2023年10月21日、月1回のレジデントデイがオンラインで開催されました。今回は参加者の生物医学的な能力をブラッシュアップする目的で、「皆さんが今までしてしまった臨床上のミス・間違いをプレゼンして再発防止をどうするか考えよう！」というプレゼン大会でした。

医師になると「なぜこんなことをしたんだ！」「どうして気づかなかったんだ！」と責められるカンファも多く経験します。しかし人はだれでも間違えますし、医師も例外ではありません。叱責するよりも、間違いから学んでいくほうが、再発予防に効果的です。

　だいたい１人８〜１０分程度で症例をシェアし、その後ディスカッションを行いました。私自身も急性胆嚢炎を胃腸炎と誤診した苦い過去をシェアしましたが、皆さんの「No blame」の精神のおかげで、思った以上にすんなりと発表できました。

鳥取のプログラム内でも、Facebookのグループなどで臨床疑問・失敗例などを定期的にシェアしています。他者の失敗から学び、自分の失敗も開示し、学び合う組織文化がちゃんと根付いているんだな、と感じる３時間でした。

次回は11月18日(土)の予定です。

※M＆Mカンファレンス：Morbidity（合併症）＆Mortality（死亡）カンファレンス．合併症や死亡症例に対して，エラーがあればその過程を評価し，再発防止の提案をしていく．

https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2012/PA02993_01

【参考文献】

長谷川耕平，岩田 充永．内科救急　見逃し症例カンファレンス　M&Mでエラーを防ぐ．医学書院，2012．

西村真紀（監修）．しくじり症例から学ぶ総合診療．日本医事新報社，2019．

志水太郎，綿貫聡．和足孝之 （監修）．診断エラー学のすすめ．日経BP，2021．